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卫健委推进“无痛分娩”试点: 人才、管理、收费是挑战

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  卫健委推进“无痛分娩”试点: 人才、管理、收费是挑战

  本报记者 卢杉 上海报道

  导读

  孕产妇、家属对于分娩镇痛的认知、产科医生助产士的认知、麻醉医师的短缺、分娩镇痛收费项目不明确、医院管理水平等问题依旧是进一步推动试点、提高普及率的难题。

  生孩子阵痛只能靠忍的时代正在过去。

  11月20日,国家卫健委医政医管局发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》(国卫办医函〔2018〕1009号),提出了详细的分娩镇痛试点工作方案(2018—2020年)。

  《通知》明确,在全国范围内遴选一定数量的医院开展分娩镇痛诊疗试点工作(以下简称试点医院)。发挥试点医院的带动和示范作用,以点带面,逐步在全国推广分娩镇痛的诊疗工作。试点范围为具备产科和麻醉科诊疗科目的二级及以上综合医院、妇幼保健院或妇产专科医院。

  “这是我们国家发展到一定程度、注重人文关怀的一个趋势。”11月22日,上海和睦家医院麻醉科主任洪溪在接受21世纪经济报道记者采访时表示,“分娩镇痛对于大多中国人来说,一直是个‘奢侈品’。一是因为现在全国麻醉医生特别短缺,二是因为分娩镇痛涉及产妇和孩子两条命,特别需要医生有很强的责任心和专业技术,需要全程的监测。但现在‘奢侈品’要逐渐变成‘必需品’,因为这项技术是每个产妇应得的服务。”

  2017年8月31日,陕西榆林一位产妇因漫长的产程和分娩的剧痛,疑因要求剖宫产被拒而坠楼身亡。舆论哗然之时也开始反思并关怀产妇的生产阵痛,引发公众对于“无痛分娩”的热议。

  但时至今日,国内的无痛分娩普及率仍远低于国外成熟国家水平。孕产妇、家属对于分娩镇痛的认知、产科医生助产士的认知、麻醉医师的短缺、分娩镇痛收费项目不明确、医院管理水平等问题依旧是进一步推动试点、提高普及率的难题。

  无痛分娩率低

  分娩镇痛即俗称的“无痛分娩”,首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科徐铭军指出,目前常用的分娩镇痛方法包括药物性分娩镇痛和非药物性分娩镇痛。药物性分娩镇痛包括椎管内阻滞镇痛、吸入分娩镇痛、静脉分娩镇痛和肌注阿片镇痛药物。非药物性分娩镇痛:包括针灸镇痛、自由体位、呼吸镇痛法等。

  “医学研究表明,产痛的疼痛程度仅次于烧灼的剧痛和肝肾结石的绞痛,是排名第三的疼痛。”丁香诊所产科主治医师田吉顺在接受21世纪经济报道记者采访时表示,分娩镇痛可以降低产妇因产痛引起的紧张状态,让准妈妈们不再经历疼痛折磨,减少分娩时的恐惧和产后的疲倦,第一产程得到充分休息,积攒体力以应对分娩,减少不必要的耗氧量,防止母婴缺氧的发生。

  另一方面,开展无痛分娩,降低头胎剖宫产率的同时,可以避免剖宫产为产妇带来的一些并发症情况。

  分娩镇痛经历已百余年,在西方发达国家普及率高达80%以上,国内目前尚缺乏全国性数据,但各项调查表明其普及率极低。

  根据上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科主任于布为牵头的《上海市分娩镇痛现状调查》今年10月公布结果显示,在58家占全市分娩总数90.44%的接产机构内,2018年开展分娩镇痛的医院为44家,分娩镇痛率为37.22%,13家市区级妇幼专科医院分娩镇痛率56.80%。

  但这几乎代表着全国最高普及率。上海嘉定区妇幼保健院麻醉科李胜华和于布为在2014年发表的《分娩镇痛现状与应对措施的思考》论文中指出,目前美国的分娩镇痛率已达85%以上。

  “2002~2003年我在加拿大蒙特利尔的医院工作,那时候他们的初产妇无痛分娩率已经是90%以上。2009年我对北京和睦家的无痛分娩率做过统计,初产妇是91%,但当时像北京妇产医院这样最有代表性的妇产科医院,技术层面完全没有问题,每年也都办分娩镇痛的学习班,但真正普及率不到30%,他们病人太多了。”洪溪表示。

  与此相对应的是国内高得吓人的剖宫产率。

  2010年WHO公布的2007-2008年亚洲9国分娩方式抽样调查报告指出,中国的剖宫产率已达到46.2%;在2016年12月12日国家卫生计生委例行新闻发布会上,时任国家卫生计生委妇幼司副司长宋莉给出了一组数据,根据国家妇幼卫生年报的结果,2013-2015年我国剖宫产率分别为34.6%、35%和34.3%。

  研究表明,剖宫产术是处理各类高位妊娠和异常分娩、挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段,但是滥用剖宫产会引起母婴并发症增多和病死率上升。世卫组织(WHO)推荐的剖宫产率为10%~15%,强调自然分娩才是正常的途径,剖宫产仅是异常情况的补救措施。

  推广难关

  分娩镇痛是成熟的技术,因此技术并不是推广制约因素。“但是它更需要多科室如产科、麻醉科和助产团队的协作。”洪溪指出。

  田吉顺认为,推广分娩镇痛,国内目前在大众认知观念、医院硬件配套、实际成本收费上还存在着不足。

  上述《上海市分娩镇痛现状调查》中,在代表全国最高水平之一的上海地区,目前仅15.91%的产房麻醉科医师可做到24小时值守产房;由于没有分娩镇痛专项收费标准,80%以上的医院参照麻醉项目收费;在未开展分娩镇痛的医院中,92.86%归因于麻醉科医师配备不足,其余原因包括收费标准未完善、产科医师和助产士不愿开展、分娩室仪器设备不能满足镇痛需要等原因。

  首当其冲的难题是麻醉医生人员的不足。公立大三甲医院都是有能力开展分娩镇痛的,但急救重病人太多,麻醉科医生极度短缺且过劳,无余力照顾到产妇。

  田吉顺指出,“需要稳步推进麻醉医生特别是产科麻醉的培养与发展,产科医生负责与孕产相关的事宜,而麻醉医生负责管理产妇的疼痛,以及监护产妇的各项生命体征。”

  其次,难题是分娩镇痛尚未大规模纳入医保,且缺乏明确、统一的收费项目及标准。田吉顺认为,“目前如珠三角等部分地区将分娩阵痛纳入医保范围,但是就全国范围讲,目前还没有全面纳入医保。另一方面,分娩镇痛与剖宫产收费差较大,考虑到医院收支问题,实际推广试点的时候定价可能会综合考虑。”

  再次,试点覆盖面较广,各地群众对分娩镇痛的认知程度不同,对于其安全、副作用和风险担忧依旧存在,做好这方面的科普与解读同样需要进一步推进。

  复旦大学附属妇产科医院麻醉科主任黄绍强曾表示:“现在的硬膜外麻醉所用的浓度只有手术麻醉时浓度的 1/5~1/10,到达胎儿的剂量微乎其微,其作用可以忽略不计。”

  此外,对于开展试点的医院来说,最大的困难恐怕是各个科室的合作和管理问题。北京大学第一医院曲元指出,分娩镇痛的医疗服务体系的建立需要医院自上而下、全方位的管理和运作。院领导、行政管理部门、医院辅助科室,以及最直接参与的麻醉科和产科科室。

  而目前国内诸多公立医院尚未将分娩镇痛定位为“医疗常规服务”,而是“医疗特需服务”。“我觉得最重要的是产科和麻醉科达成一致性的目标,建立起产科护士团队,再把劳务方面的问题解决。政策有了,还需要各方下决心投入,充分知晓潜在风险,规避风险。”洪溪表示。

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